Chercheur et spécialiste de l'étude des sociétés et des groupes humains, Philippe d'Iribarne estime que la spécificité de la profession médicale la place au-dessus d'autres métiers.
Repères: Ancien élève de Polytechnique, diplômé de Sciences Po Paris, Ingénieur général du corps des mines, Philippe d'Iribarne dirige au Cnrs l'unité de recherche "Gestion et Société". Il a notamment publié "La Logique de l'Honneur" (Le Seuil 1989), "Vous serez tous des maîtres" (Le Seuil 1998), et récemment "L'étrangeté française" (Le Seuil, 2006).
L'image du médecin demeure très forte et le métier conserve sa grandeur, même si la liberté des praticiens se heurte aux exigences combinées des patients et des pouvoirs publics. C'est en tout cas ce qu'affirme Philippe d'Irbane, directeur de recherche au Cnrs.
• Panorama du Médecin: Votre analyse de la société française donne une place essentielle à la notion de métier. Qu'en est-il du métier de médecin ?
Philippe d'Iribane : Le métier de médecin est associé à une image très forte : être quelqu'un qui agit en son âme et conscience, en faisant passer l'intérêt de son patient avant son intérêt personnel.
Cette haute idée du devoir est intimement liée à la liberté de prescription, à laquelle les médecins sont très attachés. Il est d'ailleurs frappant de constater que cette liberté de prescription est revendiquée par des professions beaucoup plus banales qui se réfèrent explicitement au modèle du médecin. Vous avez ainsi des gens qui vendent des produits industriels en se posant comme des experts qui comprennent mieux les besoins de leurs clients que leurs clients eux-mêmes. Comme le médecin, ils se penchent sue le "pauvre monde" pour l'aider à mieux vivre et se comporter.
A côté de cette indépendance de celui qui ne relève que de sa conscience, le savoir forme le second élément constitutif du métier de médecin. La médecine est une activité savante qui relève de la raison. Le médecin n'est pas un rebouteux, qui est peut-être efficace, mais qui ne sait pas pourquoi, qui n'est qu'un homme pratique, alors que le médecin, se situe dans la lignée des arts libéraux qui implique la grandeur de l'esprit.
Enfin les médecins font partie d'un corps qui a une tradition inscrite dans l'histoire, avec ses grands ancêtres (Hippocrate) auxquels on continue de se référer, une tradition qui élève au dessus de la banalité du quotidien.
Ces trois dimensions (indépendance, de la conscience, univers savant, tradition prestigieuse) s'additionnent pour procurer une grandeur qui plkace le médecin au-dessus d'autres métiers plus communs. A l'hôpital, le médecins est plus noble que l'infirmière, elle-même plus noble que l'aide-soignante. Corrélativement, le médecin a un rapport plus distancié au corps : il ne gère pas les souillures, il est plus loin de la décomposition des chairs, de ce qui fonde le sentiment d'impureté. A l'intérieur même du corps médical, il y a des hiérarchies, avec des conflits de préséance, des désaccords sur ce qu'est la vraie grandeur.
Il semble qu'aujourd'hui cette grandeur n'aille plus de soi !
Les médecins accusent l'Etat, la sécurité sociale, les directeurs d'hôpitaux, etc. de remettre en cause leur liberté de prescription etr de vouloir les transformer en techniciens qui ne peuvent plus agir selon leur consceince, mais sont soumis à un e autorité étrangère à leur fonction. De plus, la liberté des médecins se heurte à l'évolution de leurs patients, qui deviennent des consommateurs, avec leurs exigences et leur désir de contrôle.
Les discussions autour de l'exercice médical, par exemple sur les questions de rémunération, prennent volontiers un tour passionné.
La défense d'une position matérielle peut être un moyen de défendre une position morale : être dégradé matériellement, c'est aussi être dégradé symboliquement.
En France , chaque corps social met en avant une vision de la société dans laquelle son importance est magnifiée. Les médecins se situent dans un absolu qui dit que la vie n'a pas de prix et que la médecine ne relève que d'elle-même, parcque l'acte de soigner transcende tout ce qui est technique ou marchand. Les représentants de l'Etat mettent en avant des valeurs de modernité, de progrès, de rationalisation, qu'ils présentent comme de grandes choses, en regard des moyens et des budgets considérables qu'ils ont à gérer. On est dans un conflit d'images de l'absolu.
Ce style de conflit est typiquement français
Ce qu'il y a de typiquement français, c'est de donner une dimension d'absolu à la position sociale que chacun occupe. Celle-ci ne se situe pas dans un registre terre à terre, comme aux Etats-Unis (où elle est très importante, mais relative), mais dans un registre de ce qui est grand, noble, pur ou au contraire, de ce qui est commun, bas vulgaire, impur. Cela im^^ique qu'un pouvoir émotionnel considérable est associé à tout ce qui touche à cette question. A la différence de pays comme la Suède, l'Allemagne, ou les Etats-Unis, la France est une société de rangs, avec pour chacun le souci de tenir le sien et souvent un certain ressentiment à l'égard de plus grand que soi : nous n'en finissons pas de couper symboliquement des têtes ! Cette société de rangs fait référence à trois grandes traditions : celle, liée à la grandeur de l'esprit, des clercs (l'Eglise) qui ne relèvent que d'eux-mêmes, celle de l'aristocratie, inscrite dans la durée et la gloire, et une tradition bourgeoise, qui veut mettre le monde en ordre. Traditionnellement, les médecins ont une position d'autant plus éminente qu'ils peuvent se référer à ces trois traditions à la fois et rassembler ainsi les trois éléments de la grandeur française : le savoir, l'inscription dans l'histoiure, et la capacité à organiser le monde (qui apparaît dans la médicalisation de la société).
Bien que les recommandations en matière de pratique médicale soient construites par des médecins, ne vont-elles pas à l'encontre de la liberté de prescription ?
Les recommandations (guidelines) sont issues du monde anglo-saxon. Pour un Américain, une société juste est une société où on est jugé sur des critères et des règles bien explicitées. Le jugement haïssable est le jugement arbitraire parce que fondé sur des critères vagues. Si quelque chose se passe mal alors que les recommandations ont été scrupuleusement suivies, la responsabilité en incombe à celui qui a établi celles-ci, et non à celui qui les a suivies. On craint le risque d'une d'une anarchie catastrophique si chacun peut prendre l'initiative d'adapter la loi sur lui-même. En revanche, il n'est pas contradictoire de demander un changement de la loi et de l'appliquer tant que cela n'est pas fait.
En France, on agit d'abord selon sa conscience, c'est à dire selon des critères plus vagues, mais avec le sentiment d'une vision intelligente et d'une adapatation créative des règles.
D'où la crainte d'une judicarisation à l'américaine ?
Elle eszt quand même très fondée ! Même les Américains se plaignent de cette dérive. On raconte volontiers l'histoire, vraie ou fausse, de ce client qui a gagné contre le fabricant d'un micro-ondes parce qu'il y avait mis son chat pour le faire sécher et que celui-ci en est mort, alors que rien dans le mode d'emploi ne mentionnait qu'il ne fallait pas le faire !
Cette crainte d'une judicarisation n'est d'ailleurs pas propre aux médecins. On la rencontre par exemple, chez les pompiers. Certains ont été attaqués en justice parce qu'ils avaient cassé les tuiles d'un toit dans lequel ils enlevaient un essaim de guêpes !
En définitive, la notion de métier à la française est-elle un handicap ?
Elle est loin de n'avoir que des inconvénients. Agir selon les règles du métier et selon sa conscience est associé à la capacité à trouver des solutions efficaces et à innover, même là où personne ne vous dit ce que vous devez faire. Dans la mesure où on est jugé d'abord par soi-même ou par ses pairs, non pas sur les détails mais sur la façon générale dont on procède, on a une autonomie qui peut être extrêmement favorable.
L'évolution de la société française implique-t-elle un changement de mentalité ?
La société française évolue à beaucopup d'égards. La question est de savoir si elle réinterprête son passé ou si elle s'aligne sur d'autres sociétés. Un bon exemple est l'idée de contrat, qui se développe dans les entreprises et que l'on retrouve dans la relation médecin patient.
Dire qu'on va contractualiser ne veut pas dire qu'on va entrer dans l'esprit du contrat à l'américaine, dans lequel le service ou le produit à fournir est défini très précisément, avec des pénalités en cas de défaillance. Pour un Américain, la confiance est fondée sur la certification et appliquer les clauses de pénalités n'est pas un comportement de rupture, alors que souvent des partenaires français vont y renoncer (des deux côtés) pour montrer qu'ils continuent à coopérer.
En France, invoquer l'idée de contrat veut souvent dire qu'on va expliquer ce qui va être fait. On est entre gens raisonnables (ce qui est facile avec des gens ayant le même niveau d'études…). On explique, on convainc, on construit la confiance. Le risque pour les médecins, c'est de se sentit instrumentalisés, donc déchus, notamment quand on essaie de les mettre en concurrence.
Vous n'êtes pas un prophète du déclin ?
Non ! la France est habitée par un désir de grandeur, qui peut certes co,nduire au pire mais aussi au meilleur. Il n'y a pas de fatalité. Il ya effectivement des manières de vivre ce désir de grandeur dans lesquelles la morgue des puissants se combine avec le ressentiment du peuple, ce qui peut conduire à des catastrophes. Mais la capacité de la France et des Fançais à tirer des enseignements de leurs ennuis me paraît toujours exister.
Ce désir de grandeur n'est-il pas contradictoire avec la passion de l'égalité, pour reprendre une formule à succès ?
Les Français sont effectivement pris dans une con tradiction. D'un côté, une image d'excellence, qui peut être un moteur, associée à une affirmation des hiérarchies sociales très forte, de l'autre une affirmation d'égalité. Il faut avoir beaucoup de ressources, d'humour ou de santé pour se sentir à la hauteur et donc se sentir quelqu'un, en relativisant si on n'appartient pas à la crème de la crème. On peut peut-être interpréter la consommation de psychotropes dans ce sens : dire de quelqu'un qu'il a besoin d'un médicament est moins offensant que de dire qu'il n'est pas à la hauteur, c'est un façon de présenter les choses qui lui sauve la face. Je pense que la société française est très anxiogène.
A chaque société sa conception de la liberté
Les travaux de Philippe d'Iribarne s'inscrivent dans ce que les Anglo-Saxons appellent les "cultural studies" qui, comme leur nom l'indique, examinent l'univers mental des sociétés ou des groupes humains, plutôt que leurs déterminismes économiques ou institutionnnels. Leur originalité tient à ce qu'ils s'attachent aux cultures nationales, et non aux différences entre groupes sociaux, sexes ou micro-milieux. Ils se fondent sur l'hypothèse que les sociétés modernes ne sont pas autant en rupture avec les société antérieures que leurs membres sont enclins à le croire. Bien au contraire, la forme que prend leur modernité dépend étroitement de leur histoire, et notamment de l'univers mythique des sociétés dites "traditionnelles" dont elles sont issues. Leurs acteurs n'obéissent pas à des motifs prétenduement rationnels.
Pour montrer ces traits culturels à l'origine de nombreux comportements, Philippe d'Iribarne et ses collègues travaillent sur trois univers européens : anglais, allemand et français, qu'ils comparent entre eux et chacun d'eux avec la culture des Etats-Unis. Leur travail se base à la fois sur des études quasi ethnologiques conduites dans de nombreuses entreprises et sur un examen des textes philosophiques et politiques fondateurs de chacune des démocraties examinées. Il les a conduit à l'idée que chacune de celles-ciest fondée sur une conception de ce qu'est un homme libre. Pour la tradition anglo-saxonne, il s'agit avant tout d'un propriétaire, dans un sens très large : non seulement de ses biens, mais de lui-même; l'échange avec les autres passe par des contrats bien définis. Pour la tradition allemande, l'homme libre est celui qui décide de concert avec ses pairs, celui qui prend ârt aux décisions collectives de la communauté; une fois celles-ci arrêtées, il s'y soumet. Pour la tradition française, l'homme libre est celui qui est traité selon son rang; comme le définissait le révolutionnaire Sieyès, en éliminant toute référence à la noblesse, nous sommes tous égaux et en même temps, en prenant la place des anciens maîtres, nous sommes tous nobles.
Loin de se limiter au monde oocidental, le laboratoire de Philippe d'Iribarne se penche également sur les cultures d'Amérique latine, d'Afrique et d'Asie (Le tiers-monde qui réussit : nouveaux modèles. Odile Jacob, 2003).
Publié avec l'autorisation de Bruno Keller Rédacteur en chef de Panorama du Médecin.